ACS - kali wa moyo ugonjwa

IV Samorodskaya,

Profesa, Daktari wa Sayansi ya Utabibu

kali wa moyo
syndrome

Taaluma mbalimbali timu anaamua

Kutumia njia za kisasa za tiba kwa ugonjwa kali wa moyo (ACS)
- mrefu denoting kikundi chochote ishara ya kliniki au dalili
kuruhusu watuhumiwa papo hapo myocardial infarction (MI) au kutokuwa thabiti
angina, inatoa matumaini kwa muhimu katika kupunguza hospitali
vifo na kuboresha ubashiri kwa kipindi muda mrefu.

Miaka kadhaa iliyopita, utafiti na kimataifa mwenendo ni
muhtasari All-Russian Scientific Society of Kadiolojia katika mapendekezo Russian juu ya utambuzi
na matibabu ya wagonjwa na myocardial infarction na ST-sehemu ya mwinuko (2007), bila ST mwinuko na msimamo angina (2006). Mwaka 2010, iliyochapishwa na mapendekezo ya Ulaya
Jamii ya Kadiolojia (ESC) na uchaguzi wa njia ya revascularization myocardial, miongozo ya kitaifa kwa ajili ya usimamizi wa wagonjwa wa ACS katika Australia
Uingereza, matokeo ya kimataifa
makubaliano juu ya usimamizi wa wagonjwa na ACS. mwaka 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) imesasisha
mapendekezo ya usimamizi wa wagonjwa wa ACS
ST sehemu ya mwinuko.  

uamuzi juu ya mbinu
udhibiti wa mgonjwa katika ACS na mwongezeko hivyo bila ST-sehemu ya mwinuko ni daima kipekee rahisi, mara nyingi inahitaji ushiriki taaluma mbalimbali
timu ya wataalamu kulingana na miongozo ya kliniki, chanzo cha ugonjwa wa, umri wa mgonjwa, hali ya
huduma. Wakati huo huo kwa wagonjwa wote kwa watuhumiwa ACS
Lazima kufanya vya moyo (kutokana na kukosekana kwa
mabadiliko au data suala required mara kwa mara kurekodi vipindi 15
dakika -30, kulingana na hali ya kiafya ya mgonjwa), na viwango vya uwezekano wa utafiti
kwa Enzymes moyo, matumizi ya lazima ya aspirin ni kuchukuliwa. katika
mapendekezo yote hupendelewa mbinu endovascular
myocardial revascularization mbele ya wafanyakazi wenye uzoefu waliohitimu.
Fibrinolytic tiba (kama hatua ya kwanza ya kutoa huduma ya wagonjwa wa ACS wenye ST-sehemu ya mwinuko) bado muhimu kwa hali hizo,
wakati ni vigumu kufanya stenting
kwa dakika 120 baada ya
tukio la maumivu (kutokana na kukosekana kwa contraindications na kama vile maumivu na si zaidi ya
saa 12). Wakati ACS bila kuinua fibrinolytic ST sehemu
tiba si kusimamiwa.

Kama hatari ya mashambulizi ya moyo na / au wake
matatizo ya juu

washiriki
kujenga ushauri wa kitaalamu katika Ulaya, Marekani anaamini kwamba utekelezaji wa
ugonjwa angiography ndani ya masaa 2 kutoka wakati wa uandikishaji
Inapendekezwa kama mgonjwa na mashambulizi ya angina kwenye background matibabu
kutibu dalili yanaendelea au kurudia
angina aliona nguvu ST sehemu mabadiliko, kukisia ya maendeleo uharibifu
au myocardial infarction, hemodynamic
kuyumba, kubwa ventricular arrhythmias. Maonyesho angiography (na baadae
revascularization) kwa ajili ya saa 24 baada ya kulazwa mgonjwa hospitalini na ACS inapendekezwa katika kesi ya juu
hatari ya infarction myocardial, kutishia maisha
matatizo na kifo. Sawa muda wa angiography ugonjwa inapendekezwa katika
Inapohitajika kutofautisha utambuzi wa ACS na nyingine
hali ya dharura (ateri ya mapafu, dissecting
vali aneurysm). Katika kesi ya ugonjwa kali wa moyo bila sehemu ST kuinua katika hatari ndogo ya kutishia maisha
matatizo na kifo wakati wa kukaa hospitali
tiba, lakini kuendelea dalili za angina na / au upungufu wa damu ikiwa
wakati wa mtihani mzigo, ugonjwa angiography ikifuatiwa na revascularization saa
muhimu na inawezekana ni vyema kufanya katika kipindi fulani
hospitalini baada ya saa 72 baada ya kulazwa. katika
kama mgonjwa amelazwa kwa kituo matibabu, ambapo ni vigumu
kufanya angiography ugonjwa, ni kuhamishiwa hospitali sahihi (kwa mfano
Regional mishipa Center).

kawaida
kuchukuliwa mbinu stenting (madawa ya kulevya-coated stent
au uncoated) na infarct kuhusiana artery tromboekstratsiey (katika
muhimu), wakati ACS kuinua c
ST sehemu
bila kujali utekelezaji na athari za tiba fibrinolytic (kulingana
Mapendekezo kutoka 2013 ACC baada ya tiba fibrinolytic inapendekeza kufanya
FCT na stenting si mapema zaidi ya
masaa 2-3). Kama c-sehemu ya mwinuko kali wa moyo ugonjwa ST, ila artery infarct, kuna kubwa
stenoses katika mishipa mingine, stenting yao ya dharura ni kazi tu
kwa wale wenye kushindwa kali moyo na / au cardiogenic mshtuko. katika nyingine
kesi kuchelewa stenting ni kazi - haja ya na muda wa
aliamua baada ya dhiki vipimo kabla ya kutekeleza ya mgonjwa kutoka
hospitali. Kwa mujibu wa mapendekezo ya wataalam kutoka Marekani 2013, bila stents
mipako ni hasa kutumika katika hali ambapo mgonjwa ana
magonjwa na hali na hatari ya kutokwa na damu, juu ya uwezekano,
mgonjwa haliambatani kati ya mwaka wa dual antiplatelet regimen
tiba, na kuna uwezekano wa kufanya upasuaji baadae
utendaji. Zaidi ya hayo, mapendekezo ilionyesha kuwa c-sehemu ya mwinuko ACS ST stenting baada ya saa 24 kutoka wakati yake
Maendeleo haijaonyeshwa katika kesi 1-2 vidonda mishipa kutokana na kukosekana kwa
ishara kuhifadhi kuvimba myocardial. Katika matukio machache (chini ya baadhi ya
hali) walifanya angioplasty.

uamuzi kuhusu utaratibu wa revascularization katika wagonjwa na ugonjwa kali wa moyo bila sehemu ST kupanda, na katika ACS c ST sehemu ya mwinuko, lakini kutokana na kukosekana kwa
ugonjwa wa ndani nyembamba ya mishipa ya ugonjwa, dhahiri "hatia" katika
ACS au ana ugonjwa multivessel, ambapo utekelezaji wa
Stenting ni kitaalam haiwezekani au hatari ya zinazidi kiwango cha
faida ni kupokea na wataalamu kadhaa (upasuaji wa moyo,
moyo kutoka, mtaalam katika uwanja wa
Endovascular utambuzi na matibabu) na
kliniki, ugandanji damu mishipani data tathmini za sehemu kati yake akiba,
inatarajiwa ya muda mrefu ubashiri.

dawa msaada
lazima

Wakati ACS na ST sehemu ya mwinuko wataalamu wengi wanaamini kuwa mbinu ya sasa ya wagonjwa katika
Ni hutegemea kwa kiasi kikubwa juu ya mfumo wa afya wa nchi hiyo
(Mkoa) kufanya msingi endovascular kuingilia (bila kabla
mvilio) kwa saa 2 kwenye maendeleo ya dalili ya kliniki katika subira.

Kama inatarajiwa kwamba wakati kutoka kuwasiliana ya kwanza na mgonjwa
matabibu kabla ya kufanya ugonjwa angiography itakuwa zaidi ya 2
masaa, wagonjwa
(Kutokana na kukosekana kwa contraindications) lazima kufanya mvilio na
utoaji na baadae kliniki kwa ajili ya kufanya angiography na revascularisation
infarction baada ya saa 3-24. Katika hali hizo, ikiwa nyuma ya mvilio
ST sehemu ya mwinuko kubakia zaidi ya 50% ya kiwango ya awali na / au retrosternal
maumivu, mgonjwa inaonyesha dharura ya ugonjwa angiography. Kama mafanikio,
mvilio ugonjwa angiography na revascularization (kama unahitajika) inaweza
kuwa walifanya baada ya saa 24. mapendekezo alisema kuwa
revascularization kuboresha ubashiri na utekelezaji wake kwa njia ya 24-60
masaa baada ya mwanzo wa dalili ya kliniki, lakini tu katika kesi hizo ambapo
Kuna angina kawaida na / au myocardial kuvimba wanaona wakati
ala masomo.

nje
Kulingana na aina ya ACS na njia revascularization ni lazima
msaada wa madawa ya kulevya, ambayo ni pamoja antiplatelet,
antiplatelet tiba, beta blockers tiba, inhibitors ya angiotensin kuwabadili
enzyme, statins. tiba ya madawa ya kulevya ni mmoja mmoja kubadilishwa
Kulingana na sura ya ACS ukali, uwepo soputsvuyuschie ugonjwa. The
uchapishaji huu lengo tu juu ya tiba antiplatelet,
mbinu kuandamana ya revascularization myocardial.

Sehemu ya mwinuko ACS bila S T

The
hali kama hizo endovascular revascularization mbinu
kuteuliwa "mara mbili" antiplatelet tiba kuwa ni pamoja na mdomo
acetylsalicylic asidi (ASA) na clopidogrel (au prasugrel au
ticagrelor). ASA ni kwa ajili ya kwanza ya kupokea 150-300 mg (250-500 mg au katika namna ya
katika / katika donge) ikifuatiwa na kipimo ya 75-100 mg / siku upakiaji dozi
600 mg ya clopidogrel (mapema iwezekanavyo) ikifuatiwa na utawala wa 75
mg / siku kwa muda wa miezi 9-12 prasugrel - 60 mg dozi upakiaji, ikifuatiwa na
kuchukua 10 mg / siku, au ticagrelor - 180 mg dozi upakiaji, ikifuatiwa na
kuchukua 90 mg mara 2 kwa siku. Dalili kwa ajili ya matumizi zaidi
inhibitors GPIIb-IIIA ni kuchukuliwa kuwa katika hatari kubwa ya thrombosis intracoronary kwa wagonjwa wanaendelea angioplasty na / au stenting
ugonjwa mishipa.

The
mapendekezo NICE (UK) inabainisha kuwa
Wagonjwa katika hatari kubwa ya matukio ya moyo na mishipa (makadirio ya miezi 6
vifo ya 3%) na wanakabiliwa na angiography ugonjwa na revascularization
ndani ya masaa 96 kutoka wakati uandikishaji wa mara kwa mara umeonyesha
uteuzi wa eptifibatide au tirofiban. Abciximab ni maalumu kama tiba,
kuandamana endovascular revascularization kama hakuna
Uwezo wa kuhawilisha inhibitors nyingine ya GPIIb-IIIA. Ikumbukwe kwamba katika
Tofauti na NICE uongozi (Uingereza) mapendekezo
Ulaya Society of Kadiolojia "upendeleo" anapewa abciximab (Daraja
dalili I), wakati huo huo kwa eptifibatide
au tirofiban Kuweka Class IIA.

Choice na kipimo
anticoagulants kufanya angiography
revascularization kwa wagonjwa bila ACS
kuinua ST sehemu kuamua kulingana na
Utabakishaji wa hatari ya kupata matatizo thrombotic, ischemic na hemorrhagic. Katika hatari kubwa sana
matukio ischemic (kwa mfano, wakati hemodynamic kuyumba refractory kutishia maisha arrhythmias) mgonjwa
mikononi moja kwa moja na X-ray na ni kupewa
chini ya heparini (UFH) kama / katika mkunjo mkubwa wa 60 U / kg na baadae
infusion wakati wa revascularization kwa kushirikiana na mbili
antiplatelet tiba. Katika hatari kubwa ya kutokwa na damu inaweza kutumika
monotherapy bivalirudin mkunjo mkubwa wa 0.75 mg / kg na kufuatiwa na infusion ya 1.75
mg / kg / hr. Kwa wagonjwa wenye hatari ya wastani wa matukio ischemic (kwa mfano,
hemodynamics imara, lakini chanya troponini mtihani, relapsed
angina, mabadiliko ya nguvu katika sehemu ya ST), ambayo imepangwa kwa ajili ya taratibu vamizi 24-48
masaa zifuatazo chaguzi matibabu zipo kabla ya angiography ugonjwa
iliyopangwa endovascular myocardial revascularization:

• Kwa wagonjwa
  

Chini ya heparini 60 U / kg katika fomu ya juu / katika donge,
kisha infusion chini ya utawala wa ulioamilishwa sehemu thromboplastin muda
(APTT) au Enoksaparini 1 mg / kg s.c. x 2 kwa siku au Fondaparinux 2.5 mg / siku
Bivalirudin chini ya ngozi au 0.1 mg / kg kama / katika donge ikifuatiwa na infusion
0.25 mg / kg / saa

• Kwa wagonjwa ≥75 miaka

Chini ya heparini 60 U / kg katika fomu ya juu / katika donge,
kisha infusion chini ya utawala APTT

Au Enoksaparini 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux siku au 2.5 mg / siku chini ya ngozi au Bivalirudin 0.1 mg / kg kama
I / donge ikifuatiwa na infusion ya 0.25 mg / kg / hr.

katika
wagonjwa kwa hatari ya matukio ya moyo na mishipa (bila kuongeza
troponini na sehemu ya ST mabadiliko), zaidi kihafidhina iliyopangwa
matibabu na kupewa fondaparinux (2.5 mg / siku chini ya ngozi) au Enoksaparini (1
mg / kg s.c., 2 kwa siku kwa wagonjwa wa miaka ≥75 - 0.75 mg) na chini ya heparini (60 U / kg
kama katika / donge, ikifuatiwa na infusion chini ya utawala aPTT).

ACS na ST sehemu ya mwinuko  

katika
Hali ya kiafya kupewa "mara mbili" ACK antiplatelet tiba (150-300 mg kwa mdomo au
250-500 mg kama / katika donge ikifuatiwa na utawala wa 75-100 mg / siku) na prasugrel
(60 mg dozi upakiaji ikifuatiwa na utawala wa 10 mg / siku), au ticagrelor (inapakia kiwango cha 180 mg
ikifuatiwa na utawala wa 90 mg mara 2 kwa siku) au clopidogrel (inapakia dozi 600
ikifuatiwa na utawala
75 mg / siku). Mapendekezo ya Ulaya Society ya Kadiolojia anasema kuwa
prasugrel na ticagrelor clopidogrel ufanisi zaidi katika suala la kupunguza
frequency pamoja ischemic mwisho za na stent thrombosis kwa wagonjwa
MI mwinuko ST, na haina kuongeza hatari ya
kutokwa na damu nyingi. Kwa mujibu wa mapendekezo ya ASS 2013 si prasugrel
Ni ilipendekeza kwa wagonjwa na
historia ya kiharusi au TIA. Iwapo kabla ya kuingia
taasisi za matibabu kwa kufanya ugonjwa angiography na stenting mgonjwa
fibrinolysis ilifanywa na ilikuwa chini ya saa 24 na kwa ajili ya kipindi hicho hazikutumiwa
clopidogrel (prasugrel), kisha clopidogrel upakiaji dozi ni 300 mg,
Prasugrel ni 60 mg.

Katika hatari kubwa
intracoronary thrombosis, pamoja na antiplatelet tiba dual
Ni inapendekeza matumizi ya GPIIb-IIIA inhibitors (abciximab / v mkunjo mkubwa wa 0.25 mg / kg na kufuatiwa na infusion ya 0.125 mg / kg / min kwa
kiwango cha juu cha 10 mg / min kwa saa 12.). Kwa sasa hakuna
muadilifu ushahidi mkubwa ufanisi GPIIb-IIIA inhibitors yakitumiwa
prehospital au kabla catheterization.

kama
UFH kuzuia mgando tiba hutumiwa (katika / katika donge 60 U / kg ya macho pamoja na GPIIb-IIIA kiviza au / donge 100 U / kg bila
GPIIb-IIIA) kolinesterasi. Bivalirudin kama monotherapy badala UFH pamoja na kizuizi cha GPIIb-IIIA kama ilivyopendekezwa na ACC 2013
Ni ilipendekeza kwa wagonjwa na hatari kubwa ya kutokwa na damu kubwa (mkunjo mkubwa wa 0.75 mg / kg na kufuatiwa na infusion ya 1.75
mg / kg / saa); Wakati huo huo, fondaparinux haifai kwa sababu ya hatari kubwa
catheter thrombosis.

Kwa mujibu wa taarifa ya ifuatavyo kutoka
hospitali mbili antiplatelet tiba hutumiwa kwa angalau miezi 12.

Makini hasa wanapaswa kulipwa kwa mchanganyiko wa
clopidogrel na protoni pampu inhibitors, kawaida hutumiwa kwa ajili ya kuzuia
utumbo damu. Kwa mujibu wa makubaliano ya kikundi kazi kwa ajili ya kuzuia thrombotic
na hemorrhagic matatizo ICSI pamoja na matumizi ya madawa ya wagonjwa
hatari ndogo ya kutokwa na damu GI haionyeshwi, matumizi yao ya wakati mmoja lazima mtu mmoja mmoja kwa misingi ya
kwa kuzingatia faida na hatari. tu
PPI dawa kutoka kundi - pantoprazole - si "mshindani" klopidoglelya
kwa isozimu CYP2C19. Kwa upande mwingine
hakuna ubora wa majaribio ya kliniki kutathmini athari za pamoja
kutumia pantoprazole na clopidogrel
kupunguza hatari ya moyo na mishipa ya wakati mmoja na hemorrhagic
matatizo. Vinginevyo PPI wanaweza H 2 receptor blockers - famotidine, ranitidine.

dawa za kawaida
tiba

Beta blockers ni kupewa katika masaa 24 ya mara ya wagonjwa wote wa ACS
kutokana na kukosekana kwa moyo kushindwa na ugonjwa wa chini pato,
cardiogenic mshtuko na contraindications kiwango na matumizi ya kundi hili la madawa ya kulevya.
Uandikishaji beta blockers kuendelea katika kipindi cha kulazwa hospitalini na baada
taarifa.
inhibitors ACE wanateuliwa
wagonjwa wote anterior myocardial infarction, kutoa damu kwa nguvu sehemu chini ya 40% kutokana na kukosekana kwa
contraindications. Kama kuna contraindications kwa inhibitors ACE hutumiwa vizuizi
angiotensin II receptor. antagonists
aldosterone unahitajika kwa wagonjwa na kushindwa dalili moyo
na / au kuwepo kwa ugonjwa wa kisukari. Muda mrefu ya matumizi ya statins zote zionekane
wagonjwa wa ACS (hakuna contraindications).